“机构指导+亲情照护” 看国寿寿险长期护理保险的“东营模式”

探索建立长期护理保险制度是国家为积极应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。党的二十大报告提出，要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”“建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险”。

为积极应对人口老龄化，缓解城乡居民对照护服务的迫切需求，解决老有所养、老有所医、老有所护问题，2018年，山东省东营市在全省率先启动城乡居民长期照护保险工作，确定垦利区为试点县区。2022年，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿寿险”）东营分公司实现了全市职工长护和居民长护一体化服务。截至2023年1月底，东营市长期护理保险覆盖参保人群170万人，享受待遇人数累计3500余人。中国人寿寿险东营分公司勇担责任使命，践行“以人民为中心”的发展思想，以提升人民群众获得感、幸福感、安全感为目标，经过五年试点实践，打造了“一项政策、覆盖全民”的可持续发展“东营模式”，让失能人员享受到更高保障、更高标准的长期护理保险服务。

自获得试点工作承办资格以来，中国人寿寿险东营分公司充分发挥专业优势和技术优势，坚持“创新管理举措、开展温情服务”主线，通过五年的创新实践，从护理模式、护理标准、信息系统、一体化服务等方面取得了切实成效，逐步建立起具有“有亲情、有温度、标准化、规范化、科技化”的特色长期护理保险管理服务体系。

打造“一体化”经办服务模式

中国人寿寿险东营分公司充分发挥政保合作平台优势，实现了医保部门政策决策，商业保险公司组织实施经办管理的新局面，为提升公司经办管理社商合作精细化管理水平奠定实践基础。

持续优化经办管理体系。在组织保障、工作制度、管理规范、工作流程等方面紧密配合医保管理部门开展好各项经办管理工作，为参保群众提供“一站式”服务。

持续做好政策宣传工作。在各级医保管理部门的指导和支持下，在各县区开展政策宣传工作，并在全市各镇街设置“中国人寿长期照护保险服务网点”，切实提升政策宣传覆盖面及群众知晓度。

自主组建医学专家库开展失能等级评定工作，充分保证了评定工作的高效、科学、精准，确保让真正符合条件的人享受到长期照护保险待遇。

创新工作思路，多层次组织实施照护技能培训工作，通过护理专家现场照护技能培训、线上照护服务指导、常规性入户实地照护指导等方式，真正改善失能人员的生活质量。

持续做好照护服务监管，建立了与东营市城乡居民长期照护保险实际相符合的“线上+线下”相结合的照护服务监督检查方式，保证政策落实到位。

依托“科技化”全过程移动端支持

为给失能人员提供更便捷、更高效的长期照护保险服务，更精准的管控长期照护保险资金风险，中国人寿寿险东营分公司深刻认识智能化、信息化应用平台建设的重要意义。结合政策需要、群众需求等实际问题积极向总部研发中心提交系统的需求，并协助研发中心验证和完善，成为全系统首家上线使用长期护理经办服务系统和移动巡护APP的机构。从前端的申请、查看、上传文档到后端的评定、审议、申请评估、建立档案、设定评估内容、后期追踪核查、实施督导等提供全过程移动端支持，为长期护理保险信息系统建设及移动端智能APP应用推广提供了实践参考，有效满足业务流程科技化需求，有效支持分布区域广阔的农村地区的服务，实现长期照护保险信息管理系统满足长护险全业务、全过程、全人群需要。

创新“机构指导+亲情照护”典型做法

充分借鉴省内外试点经验，中国人寿寿险东营分公司因地制宜，倡导实施“近亲属居家照护+机构上门指导”模式。这种依托护理机构优先将失能人员的家人、亲属、邻居等纳入照护服务队伍的模式，通过定期巡护指导，上门为家护服务人员提供专业指导，传授服务技能，帮助政府和社会培养了一批“有亲情、懂护理”的护理人才。该模式既促进了失能人员能够享受到标准化的生活照护，又解决了家人在照护亲人和个人收入难以取舍的难题，同时缓解了失能家庭的经济压力和照护负担。这一做法受到多家新闻媒体和知名高校的高度关注，山东大学、山东财经大学多次赴东营开展现场实地调研，并与医保部门、中国人寿寿险东营分公司签署共建实践基地协议，借助高校的专业优势和学科学术能力，助力东营市护理险体系高质量发展。

通过开展长期照护保险，失能人员生活质量得到有效提升。针对不同程度失能人员定制护理服务包和护理计划，实施标准化、规范化护理。同时，“线上+线下”相结合，对居家护理和机构护理服务质量进行督导，全面量化考核，3500余名失能人员、9000多个家庭生活现状得到有效改观。

广饶县居民韩奶奶，89岁，20年前患有脑血栓，后期又患脑溢血，小脑萎缩，记忆力逐渐衰退，现在连自己的子女也几乎不认识，长期卧床不起、大小便失禁，生活完全不能自理。起初由几个儿女轮流照顾，但护理不够周到，臀部生了很大一块压疮。自2021年了解东营市居民长期护理保险政策后，通过失能评估确定为重度失能五级。选择了广饶县定点护理机构为其提供居家护理服务，机构根据老人的实际情况为其定制了护理服务计划，并定期上门提供护理服务，老人的生活质量逐渐提升，身上的压疮也慢慢地好了起来，家人也学会了一些基本的护理知识，韩奶奶的生活又充满了温馨和幸福。

助力脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。从居民长期护理保险业务来看，近80%失能人员存在因病致贫、因病返贫等情况。通过实施精准扶贫、脱贫工作，率先将贫困家庭、严重精神障碍患者、重病大病人员中失能人员纳入保障范围，实现贫困人员的应保尽保。

东营市河口区90岁的王大爷因患脑血栓疾病常年瘫痪在床，一直由大儿子进行照护，整个家庭面临着巨大的经济压力和照护负担。东营市城乡居民长期照护保险制度开展后，中国人寿寿险东营分公司长护险工作人员主动到社区宣传政策，通过评定把王大爷纳入了长期照护保险待遇享受范围，并为王大爷选择了适合的照护服务项目，定期开展上门指导。王大爷见到工作人员就说，“多亏了这个好政策啊，减轻了我们家的负担，让我们看到了盼头”。

护理服务产业链条有效拉伸。一方面，护理服务市场活力有效激发，20余家护理服务机构逐步成为我市集新兴医疗、养老、康养、护理为一体的服务产业；另一方面，通过搭建护理服务平台，市场需求逐步扩大，2700余名从事护理服务产业的专业管理人员和护理人员积极性充分激发，在提升护理服务水平等方面起到了积极推动作用。

家住垦利区垦利街道年逾70的李奶奶，2011年因患脑出血，长期卧床，生活完全不能自理，老人的生活质量直线下降，也给她的家庭带来了巨大负担。自李奶奶通过失能评定纳入待遇保障范围以来，入住了垦利区定点护理机构享受机构护理服务，家属也定期参加护理服务技能培训班。机构护理服务人员为李奶奶定制了留置导尿管护理、吸痰护理、鼻饲管护理、失禁护理等多个项目的护理包，按时提供服务，老人的状态慢慢地好了起来。